Door het versturen van het aanmeldformulier, verleent u De Rijn toestemming om éénmalig het inschrijfgeld à 15.00 euro af te schrijven van uw bankrekening.

Roepnaam
Achternaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Telefoonnummer
Email Adres
Geslacht
   
Rekeninghouder
Rekeningnummer