Door het versturen van het aanmeldformulier, verleent u De Rijn tot wederopzegging, toestemming om de aan het lidmaatschap verbonden kosten af te schrijven van uw bankrekening.

NAW- gegevens
Naam en Voorletters
Adres
Postcode
Woonplaats
Voornamen
Roepnaam
Telefoonnummer
Geboortedatum
Geslacht	Vrouw Man
Indien afkomstig van een andere vereniging: Startnummer en naam zwemvereniging
Emailadres(sen)
Datum van ingang
Huisarts + telefoonnummer
Ik meld mij aan voor :	Zwemles Swimkick opleiding Wedstrijdzwemmen Waterpolo master/student Zwemcursus Volwassenen
Ik ben in het bezit van de volgende diploma's
Rekeninghouder
Naam
Adres
Postcode + woonplaats
Rekeningnummer
Hierbij verleen ik De Rijn tot wederopzegging, toestemming om de aan het lidmaatschap verbonden kosten af te schrijven van mijn bankrekening: