Door het versturen van het aanmeldformulier, verleent u De Rijn tot wederopzegging, toestemming om de aan het lidmaatschap verbonden kosten af te schrijven van uw bankrekening.

NAW- gegevens
Naam en Voorletters
Adres
Postcode
Woonplaats
Voornamen
Roepnaam
Telefoonnummer
Geboortedatum
Geslacht
   
Indien afkomstig van een andere vereniging:
Startnummer en naam zwemvereniging
   
Emailadres(sen)
Datum van ingang
Huisarts + telefoonnummer
   
Ik meld mij aan voor :
Ik ben in het bezit van de volgende diploma's
   
Rekeninghouder  
Naam
Adres
Postcode + woonplaats
Rekeningnummer